家庭需求表｜羲和・安 Le Soin

04 家庭需求表 · Request Form

把需求說給我們聽，
剩下的交給禮賓配對。

不用一次想得很完整——下班後、陪診的空檔，想到多少先寫多少。填完這張表，羲和禮賓配對會依照你填寫的地區、需求、希望時段與預算等條件，從完成資料形式核對並刊登的單位裡，找出符合你需求的對象，再與你聯繫確認。你不必自己一家一家問，配對就從你填的資料開始。我們只收配對真正需要的資訊——不收身分證號、不收病歷、不收健保卡影本。

註冊／登入會員

需求者・找照顧資源

先註冊或登入會員，再填需求表，之後查詢與聯繫會更方便。

以 LINE 註冊／登入以 Google 註冊／登入

社群登入籌備中，正式開放後可用 LINE 或 Google 免密碼註冊；目前各表單仍為籌備示範、送出不傳送不儲存。

119

緊急狀況請先打 119，不要等這張表。
本表單是配對需求登記，不是即時救援管道；長輩若有跌倒受傷、意識不清、呼吸困難等緊急情形，請立即撥打 119 或就近就醫。若懷疑長者受虐或處於高風險，請撥 113 保護專線。

1 · 聯絡人稱呼必填刊登牆上只會以稱呼呈現，不出現全名。

2 · 與長輩的關係必填

1 · 長輩所在行政區必填

先選縣市、再選鄉鎮市區，只需選到行政區，不需要詳細地址；配對以地區距離為首要權重。

2 · 長輩概況（自理程度）必填以日常自理程度描述即可，不需要填寫病名或病歷。

3 · 急迫程度必填「很急」指的是希望禮賓盡快聯繫；若是長輩跌倒受傷、意識不清等急症，請先撥 119，不要等這張表。

4 · 希望的服務時段選填

5 · 每月預算範圍選填「尚未決定」＝還沒想好預算；「先了解補助再決定」＝想先知道長照補助能幫上多少，再決定自付的預算。

6 · 長照申請狀態選填長照資格認定屬各縣市照管中心；本窗口協助導航，不代辦、不保證資格。「尚未申請」＝還沒提出申請；「不知如何申請」＝想申請、需要有人先說明流程——勾了這一項，禮賓會先跟你說明申請方式。

7 · 顧己・照顧者自己的健檢（選填）也想了解照顧者自己的健檢安排（顧己）勾了這一項，禮賓配對時會一併提供顧己專區的健檢安排資訊；不勾也完全不影響原本的配對。

3 · 希望的聯繫方式必填你的聯繫資料只用於本次轉介，不公開、不提供給未經你接受的單位。

4 · 聯繫電話或帳號必填三者擇一即可：手機號碼（如 0912-345-678）、完整的 Email，或 LINE ID。送出前會檢查格式，格式不對會請你修正後再送出。

5 · 希望的聯繫時段選填

6 · 最核心的需求：想先解決的一兩件事選填

送出後會發生什麼，先說在前面：我們會先以簡訊或電話做手機驗證；驗證完成後付 NT$250 作業費，案件才正式啟動，3 個工作天內給你配對結果、最多 3 家符合條件的單位；雙方都同意，才收 NT$350 媒合成立費，案件效期 14 天。費用細節見下方「收費方式」。

本頁為籌備中的前台窗口樣頁（示範）：送出後僅在本頁顯示收件狀態，不會實際傳送或儲存任何資料。正式服務上線前，將完成服務條款、隱私政策與定型化契約之律師審閱。

收

示範編號 XH-DEMO-0000

建議把這組編號存下來，日後查詢案件時使用。

已收到你的需求（示意）

羲和禮賓配對會依你填寫的資料與五個維度的條件符合程度，為你找尋符合的單位；配對完成後由禮賓協助聯繫，雙方都接受後才會揭露聯繫方式。

這是樣頁的示範收件畫面：你在本頁填的資料沒有被傳送，也沒有被儲存，上面的編號只是示範編號，不是正式立案編號。若現在就有緊急狀況，請直接撥打 119；想先了解長照資源，請撥 1966。

接下來會發生什麼（正式流程）

我們先以簡訊或電話做手機驗證，確認是你本人送出的需求。
驗證完成後，付 NT$250 作業費，案件才正式啟動、開始配對。
3 個工作天內給你配對結果，最多 3 家符合條件的單位。
雙方都同意，才收 NT$350 媒合成立費；案件效期 14 天。

把需求說給我們聽，剩下的交給禮賓配對。

註冊／登入會員

已收到你的需求（示意）

接下來會發生什麼（正式流程）

把需求說給我們聽，
剩下的交給禮賓配對。